1、 项目概况 项目名称 ： 医保基金使用情况自查自纠服务项目 采购人 ：海口市骨科与糖尿病医院 采购方式 ：议价采购 预算金额 ： 人民币 5 万元（ ￥ 50000.00 元 ） 合同履行期限 ： 自合同签订之日起 15 个工作 内完成 。 是否接受联合体 ： 否 2、 采购需求 （一）项目背景 根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》及国家医保局《关于开展 2025 年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，我院拟聘请第三方专业机构协助开展医保基金使用情况自查自纠工作。 （2） 服务内容 1 、线上数据分析筛查 根据甲方提供的 HIS 端数据按省医保局自查自纠清单规则筛查分析，将发现的问题明细数据反馈给医院。 2 、现场核查工作 （ 1 ）现场核查全院临床诊疗、病历书写、护理服务、出入院管理等环节医保违规问题；核查诊疗行为规范性，杜绝过度诊疗、不合理用药、违规收治、虚假住院等行为，督导临床科室整改落实。排查重复收费、超标准收费、分解收费、自立项目收费等违规问题，规范医保基金收支管理。 （ 2 ）核查医保收费、票据管理、基金结算、医保账目等工作；分别负责药品、医用耗材、医疗设备的医保合规排查，核查药品耗材采购、入库、使用、收费、医保编码匹配情况，杜绝违规使用、串换耗材、超量用药等问题。 将现场核查问题描述及相关数据明细打包汇总，形成对应的自查自纠工作报告，提交给医院相关负责人。 3 、培训工作 自查自纠工作报告提交后，针对自查自纠的问题对医院涉及相关科室开展 1 次合理规范使用医保基金专项培训。 4 、其他 甲方安排场地、科室及人员配合检查 ？ 乙方以第三方角色提供建议，不对审核结果承担风险 （3） 检查重点及范围 1 、 参保人员就医管理合规情况 核查是否严格核对参保患者身份信息，是否存在冒名就医、转借医保凭证、虚构参保人员就医信息等问题；是否违规为非参保人员办理医保报销，是否协助患者套取医保基金；严格落实在院患者核查制度，杜绝挂床住院、虚假住院、空床住院等行为。 2 、 住院诊疗及病历管理合规情况 （ 1 ） 核查住院收治标准执行情况，是否存在降低住院指征、分解住院、推诿医保患者、超适应症收治等问题；是否存在超疗程住院、无故延长住院时长等过度医疗行为。 （ 2 ） 核查病历书写规范性，病历记录、医嘱、检查检验结果、收费项目是否一致，是否存在病历造假、补录篡改病历、医嘱与收费不符、诊疗行为无记录等问题。 （ 3 ） 核查出院结算管理，是否存在提前出院、延迟出院、违规结算、重复结算等问题。 3 、 医保收费结算合规情况 （ 1 ） 严格对照医保收费目录，排查是否存在自立收费项目、超标准收费、超范围收费、重复收费、分解收费、串换收费项目、高套医保编码等违规收费行为。 （ 2 ） 核查自费项目、特殊耗材、特殊检查告知情况，是否存在未告知患者擅自使用自费项目、违规纳入医保报销的问题。 （ 3 ） 核查医保结算数据真实性、准确性，杜绝虚报、瞒报、篡改结算数据套取医保基金行为。 4 、 药品及医用耗材使用合规情况 （ 1 ） 药品使用：核查门诊、住院用药规范性，是否存在超剂量、超疗程用药，普通疾病超 7 日用量、慢性病超 30 日用量无特殊说明，重复开药、无指征用药、滥用辅助用药等问题；是否严格执行医保药品目录管理规定，违规报销自费药品。 （ 2 ） 耗材使用：核查医用耗材采购、入库、使用、收费全流程，是否存在无指征使用高值耗材、重复使用耗材、串换耗材品类、耗材与诊疗行为不匹配等问题；高值医用耗材是否严格执行医保备案、溯源管理要求。 5 、 检查检验项目合规情况 核查各类检查、检验、治疗项目开展的合理性，是否存在无指征检查、重复检查、过度检查、不合理治疗等问题；检查检验项目结果与病历记录、病情诊断是否匹配，杜绝单纯以增收医保费用为目的的过度诊疗行为。 6 、 门诊医保服务合规情况 核查门诊处方开具、慢病管理、特殊病种认定工作，是否存在放宽慢特病认定标准、虚构病情办理医保特殊待遇；是否存在门诊超量开药、重复诊疗、违规报销门诊费用等问题；门诊医保登记、结算流程是否规范。 7 、 医保信息及数据安全管理情况 核查医保信息系统运行、数据上传、信息对接是否规范，医保结算数据、患者信息、诊疗数据是否真实完整；是否存在人为篡改、删除、伪造医保数据，违规导出、泄露患者医保信息等行为；系统操作日志是否完整留存，数据安全防护是否到位。 8 、 医保政策执行及制度落实情况 核查全院医保管理制度、工作流程是否健全完善；医保政策宣传、职工培训是否到位；医保自查、日常监管、问题整改机制是否有效落实；是否存在拒不执行医保政策、违规规避医保监管等行为。 3、 供应商资格要求 （一）基本资格条件 供应商须具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件： 1 、 具有独立承担民事责任的能力 2 、 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度 3 、 具有履行合同所必需的设备和专业技术能力 4 、 有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录 5 、 参加本次采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录 （二）特定资格要求 1 、 团队要求：组建不少于 5 人的稳定服务团队，团队中临床方面的专家需 具备副高及以上 职称，且对医保相关政策有深入理解与丰富实践经验 ；财务审计专家需要具备中级及以上职称；计算机技术人员需具备中级及以上职称；（提供相关资质凭证及近半年的社保缴纳证明及劳务合同）。 2 、 业绩要求： （ 1 ） 2024 年以来参与国家局医保基金监管检查服务项目的业绩证明 （ 2 ） 2024 年以来参与过省级医保基金监管检查服务项目的业绩证明。（ 3 ） 2024 年以来 医院医保合规性自查自纠服务的业绩证明 （合同复印件并加盖公章） 3、信用要求：未被列入 " 信用中国 " 网站 " 失信被执行人 "" 重大税收违法案件当事人名单 "" 政府采购严重违法失信行为 " 记录名单，不处于 " 中国政府采购网 "" 政府采购严重违法失信行为信息记录 " 的 。 4、本项目不接受联合体投标，不得分包或转包 4、 响应文件编制及递交 （一）响应内容 1、营业执照复印件（加盖公章） 2、法定代表人授权委托书 3、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度（近三个月的财务报表或上年度审计报告） 4、具有履行合同所必需的设备和专业技术能力（承诺函） 5、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录（近三个月的缴纳凭证） 6、专家团队资质证明（职称证书、社保缴纳证明及劳务合同） 7、业绩证明材料（合同复印件加盖公章） 8、参加政府采购活动前三年内无重大违法记录的书面声明 9、信用查询截图 10、报价表 11、项目实施方案 （二）编制要求 1、所有材料加盖供应商公章 2、报价表需独立装订成册并密封并盖章， 3 、响应文件 应清晰标明项目名称、报价单位名称，并加盖公章，无需密封。 （三）递交截止时间及地点 1、报名截止时间：2026年10月27日下午17点 2、递交地点：海口市秀英区长秀路3号海口市骨科与糖尿病医院医疗事业部 3、逾期送达或未按要求密封的响应文件，恕不接受 5、 议价时间 1、议价时间：2026年10月29日下午3点（响应人需到场） 2、地点：海口市骨科与糖尿病医院门诊楼5楼第三会议室 3、方式：议价小组对收到的报名文件进行现场审核，符合条件将进行议价采购。 4、通过审查的供应商，按照采购需求、报价择优选择。 5、报价超过预算金额的视为无效报价 6、 项目联系人 联系人：林学海 联系电话：13876089792 电子邮箱：7855041@qq.com